责任编辑: 发布时间:2020/7/20 浏览次数:1358次 关键字:投保单 |
兹拟向中国平安保险股份有限公司投保人身保险,内容如下: 投保单编号:
保险种类
投保人
情 况 姓名 身份证号码 与被保险人关系
地址 邮编 电话
被保险
人情况 姓名 年龄 性别 身份证号码
地址 邮编 电话
保险年期 保险份数 受 益 人 领取日期
领取年龄 领取方式 领取金额
保险期限 自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止
基本保险金额 附加保险金额
意外伤残保额
意外身故保额
疾病伤残保额
疾病身故保额
满期保险金额
生存给付金
费率 附加险别
保额
费率
附加险别
保额
费率
保险费
保险本金
缴费形式 一次性缴费□ 年缴□ 半年缴□ 季缴□ 月缴□ 其他:
付款方式 币 种
开户银行 帐 号
特别约定:
被保险人健康状况:
1.目前尚在病假中? □有□无
2.因病休或因病减轻劳动量? □有□无
3.因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤? □有□无
4.有无严重病史? □有□无
5.癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等? □有□无
投保人是否健康? □是□否
投保声明:
1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。
2)本投保单方格内填列者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。
3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。
投保人(签章)____年____月____日
(以下由保险公司填写)
审核意见:
审核人(签章)________公司章____
保险单号码:________签单人代码:____ 签单日期:____年____月____日
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